중심정맥관 헤파린 희석액 관류(Heparin flushing)

 

중심정맥관에 헤파린 희석액 관류를 하는 이유는?

 중심정맥관 합병증 중의 하나는 카테터 내강이 막히는 것(중심정맥관 폐색, catheter occlusion)이다. 카테터 내강이 막히는 이유는 크게 두 가지이다.

 

 첫 번째는 카테터 내로 역류되는 혈액이 굳어져서 폐색이 되고, 두 번째는 약물이 결정을 만들어 카테터 내강을 조금씩 좁히다가 폐색이 되는 것이다. 전자의 이유로 막히는 경우가 대부분이고 1:100 헤파린 희석액 또는 생리식염수 관류를 통해 예방할 수 있다. 

 

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1:100 헤파린이란? 

 우리 병원은 중심정맥관 폐색을 예방하기 위하여 1:100 헤파린 희석액을 이용하여 주 1회 관류를 한다. 예외적으로 매립형 포트만 4-6주마다 교환한다.

 

 1:100 헤파린에는 생리식염수 1cc당 헤파린 100 IU이 들어있다. 예전에는 1:100 헤파린을 만들어 사용하였다. 헤파린 25000 IU/5ml(1ml당 헤파린 5000 unit) 바이알에서 2ml를 추출하여 NS 98ml에 섞는 것이다. 총 100ml volume에 헤파린 10000 IU이 섞여 1:100 헤파린이 만들어진다. 1:100 헤파린 희석액을 만들어 놓으면 expire time까지 여러 명이 나눠 사용하기도 했다. 

좌: 헤파린  25000IU/5ml, 우: 1:100 헤파린

 최근에는 감염문제로 인해 1:100 헤파린 희석액 바이알 제재를 사용한다. 1 바이알에 1:100 헤파린 희석액이 10cc 들어있다. 필요한 환자마다 처방을 입력하여 개별로 사용한다. 중심정맥관 한 lumen당 4ml의 헤파린 희석액이 필요하므로 1-2 lumen 중심정맥관은 1 바이알이 필요하고 3 lumen 중심정맥관은 2 바이알이 필요하다. 

 

 투석용으로 permcath를 사용하는 경우 1:1000 헤파린 희석액을 사용한다. Permcath는 투석용으로 만들어진 중심정맥관이라서 다른 중심정맥관보다 구멍이 크다. 그만큼 혈액의 역류가 잘 생길 수 있고 카테터 폐색이 더 잘 생길 수 있기 때문에 고농도의 헤파린 희석액을 사용한다. 대신 catheter에 적혀있는 용적만큼만 주입한다. 보통 1.6cc 또는 1.7cc가 기재되어 있다. 1:1000 헤파린 역시 바이알 제재를 사용한다.  5cc에 헤파린 5000 IU이 들었다. 

 

 Permcath를 투약용으로 사용하면 1:100 헤파린 희석액을 사용하여 관류를 한다. 정확한 이유는 모르겠지만 소아는 성인보다 작은 permcath를 사용하고, 항암치료의 부작용인 혈소판 저하로 출혈위험성도 높기 때문이 아닐까 싶다. 농도가 낮은 대신 3cc의 헤파린 희석액을 주입한다. 

 

중심정맥관에 헤파린 희석액 관류 주기

 우리 병원에서는 사용하지 않는 lumen에 7일마다 헤파린 희석액을 교환한다. 당연히 수액이 주입 중인 lumen에는 헤파린 희석액을 주입할 필요가 없다. 가끔 보호자들이 물어보는 경우가 있다. 헤파린 관류 주기, 농도, 용량은 병원마다 지침이 다를 수 있으니 꼭 확인하십시오.

 

 PICC 2 lumen인 경우 카테터 내경이 좁아서 다른 관보다 더 잘 막힌다. 우리 병동은 몇몇 환자에 한해서 헤파린 희석액을 4일마다 교체하기도 한다. 교체주기를 짧게 하니 확실히 덜 막힌다. 

 

 

퇴원 환자의 헤파린 희석액 관류 

 우리 병원 소아 항암치료 중에는 대부분 일주일 이내로 외래를 방문하거나 입원을 하게 되고 그때마다 혈액검사를 하기 때문에 외래 또는 병동에서 헤파린 희석액을 교환하게 된다. 중심정맥관을 잘못 관리하면 감염이 생길 수 있으므로 가능하면 보호자가 헤파린 희석액 관류를 집에서 교체하지 않도록 한다.

 

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중심정맥관을 통한 채혈

 

 가끔 헤파린을 교체해야 하거나 중심정맥관 patency를 확인해야 하는데 우리 병원에서 멀리 있을 때가 문제가 된다. 1:100 헤파린 희석액을 다루는 병원을 찾는 게 쉽지 않다. 개인병원은 당연히 안되고, 제법 큰 종합병원은 가야 된다. 중심정맥관을 보유한 상태로 퇴원하는 경우, 집 근처에서 헤파린 희석액을 교환할 계획이라면 꼭 퇴원 전에 진료의뢰센터를 통해 가능한 병원을 연계받고 퇴원해야 한다. 아무 병원이나 되는 줄 알고 퇴원했다가 낭패를 보는 경우가 있다. 

 

 중심정맥관 관류 시 헤파린 희석액을 사용할 것인지 생리식염수를 사용할 것인지에 대한 논란이 많다. 외국에서는 생리식염수를 더 많이 사용하는 경향이다. 헤파린은 항응고제이니 더 효과가 좋을 듯 하지만 증명되지는 않았다. 또한 헤파린으로 인한 혈소판 감소증(Heparin induced thrombocytopenia) 발생 가능성과 출혈 합병증을 유발할 수 도 있다. 국내에서도 이런 경향을 알고 있지만 보수적으로 헤파린을 사용하는 병원이 더 많다. 

 

헤파린 희석액 교환 방법

준비물품: 1:100 헤파린 희석액(lumen 수 만큼), 생리식염수, 10cc 주사기(lumen 수 만큼), 소독액(병원 지침에 따라 준비)

1. 물품을 준비하고 손 소독을 한다. 마스크를 착용한다.

2. 중심정맥관에 연결된 무침캡을 소독액으로 소독한다.

3. 10cc 주사기로 3cc 가량 흡인한다. 

4. 생리식염수를 10cc 이상 push & pause 방법을 사용하여 flush 한다. 

5. 1:100 헤파린 4cc가 담긴 10cc 주사기를 연결한다. 

6. 1:100 헤파린이 4cc 중에 3cc가 주입되는 순간 관의 clamp를 잠근다. (positive pressure를 유지하여 카테터내로 혈액이 역류됨을 방지한다.)

<출처: Saintlukeskc.org>

 

참조(클릭하면 해당 링크로 연결됩니다.)

1. Heparin flush vs. normal saline flush to maintain the patency of central venous catheter among adult patients: A systematic review and meta-analysis. Suresh K. et al. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2019 Sep; 8(9): 2779-2792.
2. Heparin compared with normal saline to maintaine patecy of permanent double lumen hemodialysis catheters: A randomized controlled trial. Ali A., et al. Advanced Biomedical Research. 2014; 3:121