중심정맥관을 통한 채혈

 

 중심정맥관 삽입 후 이점 중 하나는 중심정맥관을 통해 혈액검사를 할 수 있어 바늘에 찔리는 일이 줄어든다는 것이다. 환자의 상태에 따라 혈액검사를 매일 할 때도 있고 하루에 2-3번씩 하기도 하는데 중심정맥관이 없다면 양팔은 멍투성이가 될 것이다. 

 

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중심정맥관을 통한 채혈 방법

1. 물품을 준비하고 마스크를 착용한다. 

 

2. 주입중인 수액을 중단한다. Multi lumen으로 동시에 약물이 투여중인 경우, 모든 lumen에 연결된 약물의 주입을 최소 1분간 중단한다. 채혈하지 않는 lumen의 clamp를 잠근다. 채혈 중 다른 lumen을 통해 주입되는 약물이 채혈되는 혈액에 섞이는 것을 방지하기 위함이다. 

 

3. 무침캡 또는 헤파린 캡을 포비돈 또는 1회용 알코올 스왑으로 소독한다. 

 

4. 10cc 주사기를 이용하여 혈액을 흡인하여 버린다. 2세 미만의 소아는 3cc, 성인은 5cc 이상 흡인하여 버린다. 관에서 처음 흡인하는 혈액은 헤파린 또는 주입중인 약물이 포함되어 있어 정확한 혈액검사를 할 수 없다. (혈액검사에 사용하지 않는 버리는 혈액의 용량은 병원마다 지침이 다를 수 있습니다. 병원의 지침을 참고하세요.)

 

5. 새로운 10cc 주사기로 필요한 혈액을 채취한다. 카테터에 손상을 주지 않기 위해 5cc 이상의 주사기를 사용해야 한다. 

 

6. 혈액 채취가 끝난 후 생리식염수를 flushing 한다. 카테터 내의 혈액을 씻어내려면 생리식염수 10cc 이상은 flushing 해야 한다. push & pause 기법을 이용하면 카테터 폐색을 예방할 수 있다. (push & pause 기법은 아래에 설명되어 있다)

 

7. 10cc 주사기에 1:100 헤파린을 4cc 담아 카테터에 주입한다. 1:100 헤파린이 3cc가 주입되는 순간 clamp를 잠궈 카테터내로 혈액이 역류하는 것을 방지한다. 혈액 역류하게 되면 후에 카테터 내에서 혈액이 덩어리져서 막힐 수 있다. 

 

※ 카테터와 수액세트를 분리해서 혈액검사를 하는 경우 카테터와 수액세트를 무균적으로 소독 후 분리해야 한다. 분리한 수액세트가 오염되지 않게 해야 한다.

 

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헤파린 캡, 무침캡 사용법 포스팅 보러가기

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헤파린캡(Heparin cap) vs 무침캡(Needleless connector)

 

중심정맥관 헤파린 희석액 관류 방법 포스팅 보러가기

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중심정맥관 헤파린 희석액 관류(Heparin flushing)

 

중심정맥관 혈액응고검사

 일반적으로 중심정맥관을 통해 aPTT같은 혈액응고 관련 검사는 시행하지 않는다. 중심정맥관이 막히는 것을 예방하기 위해 헤파린을 주입하는데 이는 혈액응고 관련 검사에 영향을 미칠 수 있다. 예외적으로 신생아 또는 미숙아이거나 말초정맥 채혈이 어려울 때 중심정맥관을 통해 수액이 지속적으로 주입 중이었다면 주치의와 상의 후 중심정맥관으로 검사는 하는 경우도 있다. 

 

 혈액응고 관련 검사 포함하여 여러가지 혈액검사가 있는 경우, 말초 정맥으로 모든 혈액 검사를 시행하거나 말초 정맥으로 혈액응고 검사 후 나머지 혈액검사를 중심정맥관으로 해야 한다. 중심정맥관으로 혈액검사를 시행 후 헤파린을 다시 주입하는데 헤파린을 관내의 볼륨보다 많이 주입한다. 예를 들면 hickman catheter나 perm catheter의 관내 볼륨은 1.6cc가량 되지만 헤파린을 3cc 넣는다. 나머지 헤파린 1.4cc는 관을 지나 체내로 들어가게 되고 혈액응고 검사에 영향을 준다. 

 

중심정맥관 Multi lumen 사용시 주의사항 

 2개 이상의 lumen을 통해 동시에 약물이 투여되는 경우 두 가지를 꼭 지켜야 한다. 모든 lumen의 약물 투입을 1분 이상 중단하는 것과 혈액검사를 시행하지 않는 lumen을 clamp 해야 하는 것이다.

 

 아래는 실제로 임상에서 일어나는 일이다. 

• 1st lumen에 DNK 수액, 2nd lumen에 TPN이 투여중이었다. 2nd lumen을 통해 TPN이 주입중인 상태로 1st lumen에서 혈액을 채취하였고 glucose fasting이 300mg/dl 이상 측정되었다.
• Cyclosporin이 투여되는 환자에게 TDM(Therapeutic drug monitoring, 약물농도 검사) 검사를 시행하였다. 모든 약물을 1분 이상 중단하였으나 관을 clamp하지 않았다. 투여되는 약물의 용량은 어제와 같으나 TDM 수치가 어제보다 확연히 높았다. 

 

Push-Pull method

 채혈 방법을 알아보던 중 새로운 방법을 발견하였다. 이 재미로 블로그 하나보다. 기존의 채혈은 3-5cc 가량의 혈액을 버리게 되는데 push-pull method는 버려지는 혈액이 없다. 

 

<출처: A Standard Push-Pull Protocol for Waste-Free Sampling in the PICU J Infus Nurs. 2018 ; 41(3): 189–197>

 

1. 10cc 주사기에 3-5cc 가량의 생리식염수를 flushing 한다. (연구마다 용량은 조금씩 다릅니다.)

 

2. 주사기를 disconnect 하지 말고 그대로 4cc의 혈액을 흡인한 다음 재주입한다. (연구마다 용량은 조금씩 다릅니다.)

 

3.  흡인과 재주입을 4번 반복한다. (연구마다 횟수가 조금씩 다릅니다.)

 

4. 새로운 10cc 주사기를 연결하여 혈액검사에 필요한 만큼 채혈을 시행한다. 

 

5. Push & pause 방법으로 fluhsing 한다. 

 

 첫 번째 포인트는 흡인과 재주입을 여러번 반복한다는 것이다. 카테터 안을 채우는 수액이나 헤파린을 혈액으로 바꿔주는 과정을 통해 혈액손실을 줄이는 것이다.

 

 성인에게 정확한 혈액검사를 위한 혈액 5cc의 손실은 전혀 문제가 되지 않는다. 하지만 소아 특히 미숙아, 신생아는 다르다. 소아는 1kg당 2cc까지 채혈이 가능하다. 3kg 아기는 6cc까지만 채혈이 가능한데 3cc를 버리면 3cc만 혈액검사에 사용할 수 있다. 또한 잦은 혈액검사를 하는 것 만으로도 적혈구 수혈이 필요하다.

 

 두 번째 포인트는 close system 유지이다. 생리식염수 flushing을 위해 처음 연결한 주사기로 흡인과 재주입을 반복한다. 이 과정은 공기, 감염원으로부터의 노출을 막아 CLABSI를 예방한다.

 

 Push-pull 방법이 제외되는 경우는 배양검사, 3Fr 이하의 카테터 등이 있다. 배양검사는 카테터 안에 집락되어 있는 균을 정확하게 검사할 수 없어서 제외된다. 3Fr 이하의 카테터는 흡인, 재주입할 때 저항이 많아서 검사결과가 정확하게 나오지 않을 가능성때문에 제외된다. 

 

Push & Pause flushing

<출처: Your guide to using a feeding tube at home, The leeds teaching hospitals NHS 2nd edition Ver.1>  

 

 폐색을 예방하기 위해 생리식염수 1ml 단위로 끊어서 넣어준다. 카테터 내에서 식염수가 와류를 형성하여 남아있는 약물을 제거하고, 섬유소 또는 침전물이 발생하거나 축적되는 것을 예방할 수 있다. 지속적 주입은 주사기 벽보다 중심부 이동속도가 더 빨라 벽에 약물이나 혈액이 남아있을 수 있다. Push & Pause 기법은 와류가 형성되어 생리식염수가 내부 모든 방향으로 이동한다. 

 

참조(클릭하면 해당 링크로 이동합니다.)

1. A Standard Push-Pull Protocol for Waste-Free Sampling in the PICU J Infus Nurs. 2018 ; 41(3): 189–197
   Your guide to using a feeding tube at home, The leeds teaching hospitals NHS 2nd edition Ver.1